PÁNCREAS

   El páncreas es un órgano blanco rosado, situado retroperitonealmente, a nivel de la segunda y tercera vértebras lumbares. Su cabeza, a la derecha, está adherida a la porción media del duodeno; su cuerpo y su cola se extienden transversalmente, por la pared posterior del abdomen, hacia el bazo. En el adulto mide de 20 a 25 cm de largo y su peso varía entre 100 a 150 g. Está recubierto por una fina capa de tejido consuntivo, que no forma, sin embargo, una cápsula fibrosa bien definida. Presenta una fina lobulación y los perfiles de los lobulillos mayores pueden verse a simple vista. El páncreas es la segunda glándula en tamaño de las que pertenecen al aparato digestivo. Está constituida por una parte exócrina, que segrega diariamente unos 1200 ml de jugo digestivo esencial para la digestión de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas de la alimentación; y de una porción endócrina, que segrega hormonas esenciales para el control del metabolismo hidrocarbonado. 

ANATOMIA QUIRURGICA 
      El páncreas esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda, a la altura de L1 -L2. Se relaciona con la trascavidad de los epiplones por arriba, el mesocolon transverso por adelante y el epiplón mayor por abajo. La glándula pancreática pesa entre 85 a 100 gr y mide entre 14 a 18 cm.     Su peso esta constituido por agua en el 71% y por proteínas en el 13%, mientras que su composición grasa es variable y puede oscilar entre 3 y 20%. Anatómicamente esta dividido en 4 porciones, la cabeza (la porción hacia la derecha de los vasos mesentéricos) el cuello (por delante de los vasos mesentéricos) y el cuerpo y la cola a la izquierda de los vasos mesentéricos). 
Cabeza: Se relaciona hacia adelante con el estómago, el colon y el mesocolon transverso. Por detrás se relaciona con el riñón derecho, hilio renal y vena cava inferior. Esta relación con los vasos mesentéricos. a.h : arteria hepática, v.e.: vena esplénica, íntimamente relacionado con la cara interna del duodeno y adherido al plano posterior mediante la fascia de coalescencia de Treitz. La adherencia del duodeno al páncreas empieza aproximadamente a 3 cm del píloro, en donde la arteria gastroduodenal, preglandular, cruza la cara posterior de la primera porción del duodeno. La segunda porción duodenal esta íntimamente pegada a la superficie del páncreas lo que hace imposible la separación total de estos dos órganos. 

 

   

      La tercera porción del duodeno es fácil de separar del páncreas, ya que solo esta unida por hojillas peritoneales y elementos vasculonerviosos con un plano de despegamiento muy laxo. La cuarta porción esta situada a cierta distancia del tejido pancreático, y para liberarla basta con seccionar los vasos, dispuestos en forma de arcos junto al duodeno. Sobre la cara anterior del duodenopáncreas se implanta la raíz del mesenterio describiendo una ligera oblicuidad hacia arriba y a la izquierda. La implantación de la raíz del mesocolon divide a la cabeza en una porción supramesocolonica y otra inframesocolonica. 
     Esta última porción esta adherida al mesocolon a través de la fascia de coalescencia preduodenopancreatica o fascia de Fredet. 
Páncreas menor: la cabeza de páncreas presenta en su extremidad inferior e izquierda una prolongación, el gancho (uncus, o páncreas menor de Winslow). El mismo se localiza por detrás de la vena mesentérica superior, en el 41% de los casos no supera la vena, en el 32% de los casos alcanza el intervalo entre la arteria y la vena mesentérica superior, en el 15% de los casos se extiende por detrás de la arteria mesentérica superior y en el 12% de los casos llega hasta la aorta. Cuando ya se ha liberado la cabeza y seccionado el istmo, la pieza de exéresis esta todavía fija por una lámina conjuntiva densa que fija al páncreas a la arteria mesentérica superior y a la aorta.      En dicha lamina transcurren elementos nerviosos y linfáticos y el segmento inicial de las arterias pancreaticoduodenales posterior y las casi totalidad de las laminas nerviosos procedentes del ganglio semilunar, del plexo preaórtico y del plexo mesentérico. 

    

 Durante la pancreatectomía cefálica, hay que prestar especial atención a esta lámina ya que por su espesor transcurre la arteria hepática aberrante rama de la arteria mesentérica superior. Cuerpo: El cuerpo de páncreas es completamente supramesocolónico. Anteriormente, esta cubiertos por el estómago, el ligamento gastrocólico y el colon transverso. Su cara anterior se transparenta a través de la hojilla peritoneal que constituye la pared posterior de la bolsa retrogástrica de la tras cavidad. Esta fijo al plano posterior por la fascia de coalescencia retropancreática de Toldt. Por mediación de esta fascia la cara posterior se corresponde con el pilar izquierdo del diafragma, el riñón izquierdo y su pedículo y con la cara anterior de la vena suprarrenal. El mesocolon transverso se fija a la porción inferior del cuerpo y cola del páncreas. En contacto con la cara posterior del cuerpo discurre la vena esplénica, la misma tiene un recorrido rectilíneo y esta íntimamente adherido a la cara posterior del cuerpo páncreas. Por detrás del istmo del páncreas se une a la vena mesenté- rica superior para formar la vena porta. A partir del istmo del páncreas, el borde superior del cuerpo esta en relación con la arteria esplénica, la misma finaliza en el hilio esplénico dividiéndose en ramas esplénicas, vasos cortos y vasos gastroepiplóicos izquierdos. 
    Cola de páncreas: es el único segmento intraperitoneal del órgano , esta contenido en el espesor del epiplón pancreaticoesplénicio. La hojilla anterior de este ligamento prolonga la hojilla preglandular que tapiza el fondo de la trascavidad. La hojilla posterior se refleja sobre el peritoneo parietal posterior. A nivel del hilio esplénico, la unión de los epiplones pacreaticoesplénicos y gastroesplénicos forma el limite izquierdo de la bolsa retrogástrica de la trascavidad. Según la extensión del adosamiento del peritoneo de la cara posterior del páncreas al peritoneo parietal primitivo, y según la longitud del epiplón pancreaticoespléncio, el pedículo esplénico será más o menos fácil de exteriorizar. 
    Conductos pancreáticos: El conducto pancreático principal o conducto de Wirsung drena la secreción exocrina del páncreas. El mismo nace en la cola a partir de la confluencia de pequeños conductos, recorre todo el páncreas y desemboca junto con el colédoco intrapancreática en la ampolla de Vater. El conducto de Wirsung en el cuerpo y cola se encuentra en la porción media entre el margen superior e inferior. En el cuello se aproxima a la cara posterior y se inclina en dirección caudal y dorsal atravesando la cabeza para finalmente unirse al borde izquierdo del colé- doco intra pancreático y formar la ampolla de Vater. Durante su trayecto el conducto de Wirsung recibe en ángulo recto numerosos conductos secundarios que drenan la secreción exocrina de todo el páncreas. Un drenaje adicional del páncreas puede ser realizado a través del conducto accesorio (Santorini) que se anastomosa con el conducto pancreático principal y drena su contenido en el duodeno a través de la papila menor, localizada aproximadamente a 2cm por arriba de la papila mayor.
ANATOMIA ARTERIAL El páncreas recibe su irrigación del tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. Una vez que han penetrado las arterias en el páncreas las mismas se interconectan a través de una rica red de anastomosis arteriales que hacen del páncreas un órgano particularmente resistente a la isquemia. Aproximadamente 10- 25% de la irrigación vascular total del páncreas va hacia los islotes, por lo tanto estas células que constituyen el 1 al 2% de la masa pancreática son irrigadas de 10 a 20 veces más que la secreción exocrina. 
Cabeza: La cabeza esta irrigada por las arterias pancreático duodenales superior rama de la arteria gastroduodenal y por las arterias pancreaticoduodenal inferior rama de la arteria mesentérica superior. Ambas arterias pancreaticoduodenales se dividen en ramas anteriores y posteriores para anastomosarse y formar las arcadas arteriales anterior y posterior. 
    Las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior son casi constantes en su origen, mientras que las arterias pancreaticoduodnelanel inferiores anterior y posterior pueden nacer en forma separada o de un tronco común de la arteria mesentérica superior. La arcada posterior generalmente discurre por detrás del colédoco retroduodenal y luego detrás de la cabeza del páncreas, en el espesor de la fascia de coalescencia de Treitz. La arcada anterior que es la rama terminal de la arteria gastroduodenal discurre a 1,5 cm de distancia de la pared interna del duodeno. La irrigación de la porción terminal del colédoco y la ampolla de Vater es provista por las ramas de la arcad posterior. 
     Cuerpo y cola: Esta irrigada por la arteria pancreática dorsal que discurre por detrás del cuello del páncreas. Su origen es variable, puede ser rama de la arteria esplénica (40%), del tronco celiaco (22%), de la arteria mesentérica superior (14%) o de la arteria hepática común (12%). Transcurre hacia el borde inferior y se divide en la porción media en rama izquierda y derecha. Hacia la izquierda se convierte en la arteria pancreática transversa y a la derecha.
    ANATOMÍA VENOSA El drenaje venoso del páncreas drena en el sistema portal a través de la vena esplénica, la vena mesentérica superior, la vena mesentérica inferior y la propia vena aorta . La vena esplénica, discurre por debajo de la arteria esplénica en la porción posterior del cuerpo y cola del páncreas, y se une por detrás del cuello del páncreas con la vena mesentérica superior para forma la vena porta. La vena mesentérica inferior puede drenar en la vena esplénica (60%) o en la vena mesentérica superior (40%). En general, las venas pancreáticas corren paralela a las arterias. La cabeza del páncreas es drenada por las venas pancreaticoduodenales superior e inferior con sus respectivas ramas anteriores y posteriores. La rama posterior de la vena pancreaticoduodenal superior es casi constante y pasa el colédoco por detrás y termina en la cara lateral derecha de la vena porta. Las venas anterior y posterior de la vena pancreaticupduodenales inferior drena en la primera vena yeyunal en forma separada o por un tronco común, pasando por detrás de la vena mesentérica superior. La vena pancreaticoduodenal anterior y superior drena en la vena mesentérica superior a través del tronco venoso gastrocólico o tronco venoso de Henle. Dicho tronco esta formado por la unión de tres venas, la mencionada vena pancreaticoduodenal anterior y superior, la vena gastroepiplóica derecha y la vena cólica media. El cuerpo y la cola de páncreas esta drenado por la vena esplénica arriba y la vena transversa por debajo. En su recorrido la vena esplénica recibe de 3 a 13 vasos cortos del páncreas. 
    ANATOMIA LINFATICA El tejido intralobular del páncreas esta desprovisto de tejido linfático, el mismo comienza a partir de capilares linfá- ticos en el tejido interlobular. Estos linfáticos capilares se conectan por anastomosis para formar conductos linfáticos mayores que trascurren por la superficie del páncreas generalmente alrededor de los vasos sanguíneos. Los linfáticos del páncreas vacían su contenido en ganglios linfáticos regionales. Se han propuesto varias clasificaciones de los ganglios regionales del páncreas. Drenaje linfático de la cabeza: El drenaje linfático principal de la cabeza se hace a través de los nódulos pancreaticoduodenales anterior 17 y posterior. Algunos linfáticos de la cabeza drenan directamente en los nódulos de la porción inferior de la cabeza (14b,cd,v), los yuxtaaórticos (9,14a) y los paraaórticos. 16 Los linfáticos eferentes de los nódulos pancreaticoduodenales anteriores drenan en los nódulos de la porción inferior de la IV-468 Fig. 3. Esquema que muestra la distribución del sistema venoso del páncreas. v.p: vena porta, v.e.:vena esplénica, v.m.i.:vena mesentérica inferior, v.m.s.:vena mesentérica superior, v.p.d.p: vena pancreaticoduodenal posterior, v.p.d.a: vena pancreaticoduodenal anterior. Fig. 2. Esquema que muestra la irrigacion arterial del páncreas. a.h.:arteria hepática, a.e.:arteria esplénica, a.gd.:arteria gastroduodenal, a.p.s.a.:arteria pancreaticoduodenal superior anterior, a.p.s.p.: arteria pancreaticoduodenal supeiror posterior, a.p.i.a.:arteria pancreaticoduodenal inferior anterior, a.p.i.p.:arteria pancreaticoduodenal inferior posterior, a.p.d:arteria pancreatica dorsal, a.p.t:arteria pancreática transversa 4 IV-468 cabeza, en los yuxta y paraórticos. Los linfáticos eferentes de los nódulos pancreaticoduodenales posteriores drenan en los nódulos yuxta y paraórticos. Los nódulos linfáticos paraaórticos16 , reciben en forma directa o indirecta el drenaje linfáticos del páncreas, este grupo ganglionar esta localizado en las regiones bilaterales y anteriores de la aorta desde el tronco celiaco hasta el origen de la mesentérica inferior. Drenaje linfático del cuerpo y cola de páncreas: La mayoría de los linfáticos del cuerpo y cola de páncreas drenan en los ganglios esplénicos. 10 Algunos linfáticos también drenan directamente en nódulos de la porción inferior de la cabeza o paraaórticos. Los linfáticos eferentes de los nódulos esplénicos drenan en los ganglios yuxta y paraaórticos. 
     ANATOMÍA De LOS NERVIOS Como cualquier otro órgano abdominal el páncreas esta inervado por nervios simpáticos y parasimpáticos. Los nervios simpáticos se originan principalmente de los nervios esplácnicos mayores y menores El nervio esplácnico mayor esta usualmente formado por ramas del ganglio simpático T4-10 y el nervio esplácnico menor por los ganglios T9-L2. Los nervios esplácnicos pasan a través del diafragma para formar el plexo celiaco. La innervación parasimpático del páncreas se origina de los nervios vagos y llegan al páncreas a través del plexo celiaco. La principal ruta tanto de nervios simpáticos y parasimpáticos desde el plexo celiaco hasta el páncreas se realiza de la siguiente forma: 1) Vía directa del ganglio celíaco a la parte posterior de la cabeza de páncreas (plexo pancreático capitali I) 2) La vía desde ganglios celíacos bilaterales al margen izquierdo del proceso uncinado vía el plexo alrededor de la arteria mesentérica superior (plexo pancreático capitalis II) 3) La vía alrededor de la arteria hepática hacia la región anterior del páncreas a través de la arteria gastroduodenal y sus tributarias 4) La vía desde el ganglio celiaco izquierdo hacia el cuerpo y la cola a través del plexo de la arteria esplénica y sus tributarias 5) La vía directa del ganglio celiaco izquierdo hacia la región posterior del cuerpo de páncreas A través de estas rutas, fibras nerviosas extrínsecas entran en la glándula pancreática a través de la cápsula, habitualmente siguiendo el curso de la irrigación vascular. Las fibras simpáticas postganglionares directamente inervan los vasos sanguíneos y los islotes, mientras que las fibras postganglionares parasimpáticos son distribuidas en los acinos y los conductos pancreáticos. El plexo nervioso del páncreas, especialmente el plexo pancreático capitali I y II sirve como ruta principal para la propagación extrapancreática perineural del cáncer de cabeza. 
  ANATOMIA MICROSCOPICA Las células exocrinas del páncreas constituyen la mayor proporción de la masa pancreática, aproximadamente el 85 % corresponde a células acinares, el 11% al epitelio ductal, y sólo el 1 al 2% a células insulares. El páncreas esta dividido tanto funcional como estructuralmente en una porción exocrina (acinos y células ductales) y una porción endocrina (los islotes de Langerhans). La unidad anatómica y funcional del páncreas exocrina es el acino. La estructura acinar esta formada por múltiples conductos pequeños interconectados entre si. Cada célula acinar esta equipada con importantes elementos ultraestructurales asociado con la síntesis, transporte, almacenamiento y secreción de enzimas pancreáticas. Fundamentalmente un abundante retículo endoplasmático, vesículas trancisionales, un buen desarrollado aparato de Golgi y gránulos cimógenos localizados en forma apical. Composición de la secreción pancreática: El páncreas excreta diariamente alrededor de 15 gr. de enzimas diversas en aproximadamente 2000 ml de liquido. La composición del jugo pancreático es una mezcla de dos diferentes fluidos. Uno de ellos es una solución de alto volumen de bicarbonato de sodio. El otro es una solución de cloruro de sodio que contiene altas concentraciones de enzimas digestivas. Todas las enzimas digestivas son secretadas del citoplasma de la célula acinar dentro de membranas y en forma de cimógenos inactivos, la activación de estos cimógenos ocurren normalmente en la luz del intestino. El bicarbonato secretado neutraliza el ácido gástrico y mantiene el ph intraluminal arriba de 6 principalmente en los primeros 15cm del intestino delgado. El mantenimiento del ph por arriba de 6 es importante para: 1) previene el daño de la mucosa duodenal por el ácido gástrico y la pepsina, 2) provee un ambiente químico optimo para la acción de las enzimas pancreáticas y 3) mantiene determinadas sales biliares en su forma soluble.

Fuente: http://www.sacd.org.ar/csesentayocho.pdf 

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