Traumatismo Abdominal
Un traumatismo abdominal es una lesión grave
en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas
penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa.
Debido a potenciales heridas anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos
blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula
espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales
son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte.
Tipos de Traumatismos Abdominales
Traumatismo cerrado o no penetrante, Los accidentes de automóvil, bicicletas y motocicletas son causa frecuente de trauma cerrado. En nuestro medio, desafortunadamente son también frecuentes las caídas de obreros de la construcción de edificios.
El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el cráneo.
Fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, también ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales.
La lesión de los órganos y vísceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa en el momento del impacto
El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el cráneo.
Fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, también ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales.
La lesión de los órganos y vísceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa en el momento del impacto
Traumatismo abierto o penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y debe ser manejada como tal.
- Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infección, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el órgano afectado.
- Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras huecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis.
Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a las vísceras intra abdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificación de heridas la de Quénu, que es muy práctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vísceras en el momento del trauma.
La pared contraída puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.
En las vísceras sólidas con estado de plétora sanguínea o biliar pueden facilitarse lesiones más serias que en las que no tienen éstasis. Las vísceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas excesivamente enfermas.
Abdominal; la ausencia de ruidos peristálticos puede indicar inflamación peritoneal (peritonitis). El examen físico es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos, especialmente en aquellos pacientes
• el control del daño, que incluye el control de la hemorragia, la identificación de las
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vísceras en el momento del trauma.
La pared contraída puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.
En las vísceras sólidas con estado de plétora sanguínea o biliar pueden facilitarse lesiones más serias que en las que no tienen éstasis. Las vísceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas excesivamente enfermas.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
La evaluación inicial tiene como objeto inmediato:
- Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
- Establecer si hay dificultad de la ventilación y proceder a solucionarla.
- Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinámica.
La evaluación clínica incluye:
Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio
al paciente mismo o a partir del relato del personal que lo atendió en primera instancia o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención primaria y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
Examen físico sistémico general, con detalles de la inspección para determinar
la presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpación, percusión y auscultación del abdomen.
La palpación abdominal es la maniobra más informativa en casos de trauma
con alteración del sensorio, bien sea por trauma craneoencefálico o por alcohol
o el consumo de alucinantes; por ello, el médico debe esforzarse por realizarlo
con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la
espalda para investigar lesiones de la columna.
La exploración digital de una heridapenetrante constituye un valioso método diagnóstico en heridas por arma blanca.
Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforación intestinal, para establecer el tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar “flotante” en pacientes que han sufrido ruptura de la uretra posterior.
Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es
de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o pélvico.
Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y
terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado gástrico aportan información valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico y prevenir la aspiración traqueobronquial.
En casos de fracturas faciales graves o cuando se sospecha fractura de la base
del cráneo, la sonda debe ser pasada por la boca para evitar su paso al cerebro a
través de la lámina cribiforme.
Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical se debe practicar el examen rectal y vaginal a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda.
Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de
leucocitos con fórmula diferencial, amilasemia,glicemia, creatinina sérica; uroanálisis;
prueba de embarazo en mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguíneos. Además, se deben ordenar pruebas para transfusión, y ordenar sangre en reserva.
Estudios imagenológicos, los cuales deben ser solicitados en forma racional, según
el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente. En casos de trauma mayor, éstos generalmente incluyen:
Radiografía de la columna cervical.
Radiografía simple de tórax.
Radiografía de pelvis.
La radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación
de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados.
La tomografía axial computadorizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con
medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de
mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones),la presencia de sangre y líquido y de fracturas.
La TAC helicoidal, cuya realización toma apenas unos minutos, aporta información
mucho más precisa que otros métodos que estuvieron muy en boga,
como el lavado peritoneal, pero solo se encuentra disponible en los centros urbanos.
Es el examen por excelencia para la definición del manejo no operatorio.
La ultrasonografía (US) o ecografía del abdomen y la pelvis, en forma similar a
la TAC, constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas,
particularmente del hígado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisión y rendimiento diagnóstico tradicionalmente
se han considerado inferiores a los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente.
Pero hoy se reconoce que la US en pacientes seleccionados con trauma cerrado
puede ser el único método diagnóstico necesario en casos de trauma
hepático o esplénico en quienes se demuestra ausencia o una mínima cantidad
de líquido (sangre).
El Focused Abdminal Sonogram for Trauma examination (Rozycki & Shackford 1996)
es de fácil ejecución, portátil y de alta fidelidad para la detección de hemoperitoneo
en el paciente inestable o como tamizaje en el paciente estable que requiere
mayor información sobre lesiones específicas en los órganos mediante
TAC.
El principal valor de la US reside en ser de carácter no invasor y en que se puede
realizar al lado de la cama del paciente.
El lavado peritoneal es un método de alto valor diagnóstico en el trauma cerrado, con un índice de sensibilidad del 98% para sangrado peritoneal. Vino a llenar el vacío que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El lavado peritoneal es un verdadero estándar de manejo en las salas de urgencias de los hospitales de nivel intermedio, especialmente en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido se encuentran disponibles. Su única contraindicación es la indicación para cirugía.
La técnica para su realización aparece en una de las Guías de esta serie.
El lavado peritoneal se considera positivo cuando la aspiración en el momento de insertar la cánula produce 10 mL o más de sangre, cuando el conteo de hematíes en
el efluente es >100.000/mm3 , cuando el conteo de leucocitos en el efluente es >500/ mm3 o cuando se detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio.
Sus indicaciones son:
hallazgos equívocos en el examen abdominal;
examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del paciente (trauma
craneoencefálico, cervical, paraplejia, intoxicación coma);
necesidad de estudios imagenológicos prolongados tales como angiografía;
necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;
hipotensión o anemia de causa no establecida.
La laparoscopia diagnóstica y terapéutica es un procedimiento de aplicación selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad
máxima reside en la identificación de lesiones diafragmáticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal, así como en casos de heridas tangenciales de la pared abdominal.
Aunque muchos autores preconizan el uso de la laparoscopia en pacientes
con trauma, ni las indicaciones ni la certeza diagnóstica aparecen todavía claras
MANEJO NO OPERATORIO
La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía.
El manejo no quirúrgico de lesiones de los órganos sólidos del abdomen, específicamente del hígado y el bazo, en pacientes hemodinámicamente estables y que pueden ser estudiados por TAC es el método estándar y logra altas tasas de éxito, muchos consideran que la inestabilidad hemodinámica es la única contraindicación.
Los criterios para manejo no operatorio incluyen:
• restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima resucitación con líquidos
parenterales;
• no hay lesión craneoencefálica.
• edad <55 años (pero este criterio no es absoluto, y se informan buenos resultados
en pacientes mayores);
• ausencia de lesiones intraabdominales o extraabdominales significantes.
En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe realizar una TAC de control a las 24 horas.
LAPAROTOMÍA POR TRAUMA
La laparotomía por trauma se realiza en condiciones
fisiológicas en ocasiones críticas y cuando ya existe daño de órganos y vísceras.
Tiene dos propósitos principales:
• el control del daño, que incluye el control de la hemorragia, la identificación de las
lesiones y el control de la contaminación; en pacientes moribundos ésta es la única
etapa que puede realizarse.
• la reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
Criterios para realizar laparotomía:
No se justifica realizar laparotomía en todos los casos de heridas por arma blanca. Mediante estricta observación y evaluación periódica, se encuentra que en alrededor de la tercera parte de estos pacientes se puede evitar la laparotomía.
El Manual del ATLS del American College of Surgeons define las siguientes indicaciones para laparotomía en adultos:
Indicaciones Basadas en la Evaluación Abdominal.
Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.
Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación.
Datos tempranos de peritonitis.
Hipotensión con herida abdominal penetrante.
Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.
Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras
retroperitoneales vasculares o viscerales.
Evisceración.
Indicaciones Basadas en los Estudios Radiológicos
Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma
cerrado.
Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste
demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal,
lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.
La mayoría de las heridas por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. Ocasionalmente se observan heridas tangenciales que afectan la pared abdominal que no ingresan a la cavidad peritoneal. En estos casos se debe identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante exámenes apropiados.
La laparotomía debe estar precedida de la administración de antibióticos profilácticos. Se recomienda la combinación de clindamicinaamikacina o de cefoxitina como agente único.
Como en todo caso de trauma, se debe considerarla inmunización antitetánica.
La incisión de la laparotomía de trauma debe ser amplia para lograr una buena exploración de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se recomienda la incisión vertical sobre la línea alba, la cual se puede extender hacia abajo según necesidad. La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,
identificando tan pronto como sea posible una posible herida vascular. En ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico, para reoperación en 24-72 horas según el tipo de herida y el órgano afectado.
En los casos de trauma cerrado es necesario explorar el páncreas y el duodeno.
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas
no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolable. Pero los hematomas retroperitoneales, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.
LAPAROTOMÍA PARA CONTROL DE DAÑO
Las tres causas más comunes de muerte en trauma son el trauma craneoencefálico, la exanguinación y la deficiencia metabólica. Son las dos últimas las que causan muerte en los pacientes manejados con el método de control de daños.
la mortalidad en las series informadas en la literatura sobre control de daños oscila entre 46% y 66%, tasas muy altas que corresponden a la condición desesperada en que se encuentran estos pacientes. “Definitivamente el éxito de lograr la hemostasia durante la cirugía inicial es claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la reoperación se asocia con una tasa de recuperación más baja.”
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